Medidas: 21,0 x 15,0 cm
Recibo emitido por Don Antonio González de la Vega, Tesorero de Rentas Provinciales de la ciudad de Segovia, acusando recibo de un total de cuarenta mil ciento treinta y dos reales de vellón del Conde de Mansilla correspondiente a la renta de todo el año de 1776 del lugar de Balseca.
Con las firmas del Tesorero, del Conde de Mansilla y del Contador.
El papel conserva la marca de agua correspondiente a la torre de un castillo (ver imagen adicional).